Что такое ОМС

Все материалы

16.12.2025 в 14:19

4 минут

0

0

Екатерина Ларионова

Автор

За счет чего формируется фонд ОМС

В России действует страховая модель ОМС, это значит, что Фонд обязательного медицинского страхования наполняется через целевые взносы. В общих чертах структура выглядит так:

Страхователи ⟶ Федеральный фонд ОМС ⟶ Территориальные фонды ОМС ⟶ Страховые медицинские организации ⟶ Медицинские учреждения

Страхователями в этой структуре выступают несколько субъектов. Основной из них — работодатели, которые платят отчисления за своих сотрудников. За неработающих граждан взносы платят правительства регионов, в которых эти граждане зарегистрированы. Страхователи делают отчисления в налоговые инспекции, которые уже перечисляют деньги в федеральный фонд ОМС (ФОМС).

ФОМС, в свою очередь, распределяет средства по территориальным фондам ОМС (ТФОМС). Региональные власти платят взносы за безработных граждан напрямую в территориальные фонды, минуя федеральный фонд.

Территориальные фонды ОМС (по одному в каждом из регионов России и еще один в Байконуре) уже распределяют средства между медицинскими организациями. Но делают они это не самостоятельно, а с помощью страховых медицинских организаций (СМО). Именно страховые медицинские организации направляют деньги в поликлиники и больницы своего региона, а также следят за качеством услуг.

Нужно отметить, что бесплатное здравоохранение в России финансируется не только за счет ОМС — лечение некоторых групп граждан, а также определенных заболеваний оплачивается отдельно из бюджета. Но через ОМС оплачивается не менее двух третей всех медицинских услуг в России.

Как работает ОМС

В общих чертах система обязательного медицинского страхования функционирует так:

1. Между гражданином и страховой компанией, которая входит в систему ФОМС, заключается договор.

2. После этого застрахованный вправе получить бесплатное медицинское обслуживание во всех государственных учреждениях, а также частных клиниках, входящих в систему ОМС.

3. Медицинские учреждения получают оплату за предоставленные услуги от страховых медицинских организаций.

Зачем нужны страховые медицинские организации

Несмотря на то что страховые компании только выдают гражданам полисы ОМС, а оплачивает их государство, на страховщиках лежат важные функции:

⏤  Регистрация полисов и администрирование работы системы. Это довольно большой пласт работы, которым занимаются именно СМО.

⏤  Консультации по медицинским услугам. У страховой компании можно уточнить, какие услуги и в каких учреждениях региона можно получить.

⏤  Защита интересов застрахованных. Если вам отказали в медицинской помощи по полису или предоставили некачественные услуги, жаловаться нужно именно страховой компании.

Когда требуется звонок в страховую организацию

Страховая компания поможет защитить ваши права в нескольких случаях. Самые распространенные из них:

⏤  поликлиника отказывает в прикреплении;

⏤  не выдают направление на процедуру или к врачу;

⏤  отказывают в обслуживании из-за большой очереди;

⏤  требуют деньги за предоставление помощи.

В этих или подобных ситуациях имеет смысл позвонить в страховую компанию по телефону, который указан в полисе, и подробно рассказать об инциденте. Страховщик отреагирует на информацию, и если найдет нарушения, медицинскую организацию оштрафуют.

Какие услуги доступны по ОМС

Обязательное медицинское страхование гарантирует предоставление большинства существующих медицинских услуг. Среди них:

—  скорая помощь;

—  первичная медико-санитарная помощь;

—  специализированная медицинская помощь;

—  паллиативная помощь (социальная, медицинская, психологическая).

Скорая медицинская помощь включает в себя неотложное круглосуточное обслуживание с выездом специализированной группы домой к заболевшему.

Первичная медико-санитарная помощь подразумевает диспансеризацию, вакцинацию, первичное обследование и лечение различных заболеваний, в том числе и хронических.

Специализированная медицинская помощь содержит лечение острых и хронических заболеваний, специальные медицинские исследования, а также помощь при осложнениях во время беременности и ведение родов.

Паллиативная помощь подразумевает предоставление медицинской, психологической и социальной поддержки для пациентов и членов их семьи, которые столкнулись с опасными для жизни или неизлечимыми заболеваниями.

Какие услуги не входят в ОМС

При этом обязательное медицинское страхование обеспечивает не весь спектр медицинской помощи. Так, по полису ОМС не удастся получить:

—  санаторно-курортное лечение (если нет специальных льгот);

—  некоторые медицинские препараты и специальное оборудование (если человек находится не в стационаре);

—  прививки, которые не входят в государственные программы;

—  лечение без специального назначения;

—  особые условия в стационаре (телевизор, индивидуальное питание и пр.);

—  косметологическое лечение;

—  медицинскую помощь за границей;

—  услуги альтернативной медицины (гомеопатия, народная медицина и т. д.).

Для получения большинства таких услуг существует ДМС.

Телемедицина

Консультируйтесь с врачами онлайн

Подробнее

Как оформить полис ОМС

Существует несколько способов оформить страховку:

1.  На портале «Госуслуги».

2. Очно в ближайшем МФЦ (необходимо предварительно позвонить в центр и уточнить, могут ли они оказать услугу в этом отделении).

3. В страховой компании.

Для оформления полиса на портале госуслуг достаточно воспользоваться чат-ботом, написав в поле сообщение «хочу оформить полис ОМС», робот подскажет дальнейшие действия.

Для оформления в МФЦ следует найти ближайший к дому центр и подготовить необходимые документы.

Для оформления через страховую необходимо зайти на сайт  Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Далее перейти в реестр страховых медицинских организаций и выбрать нужный вам регион. Затем выбрать одну из аккредитованных компаний и обратиться к ней напрямую по указанным в реестре контактам.

Необходимые документы для оформления

Набор нужных для оформления полиса ОМС документов зависит от статуса заявителя.

Для граждан России старше 18 лет:

—  заявление на оформление полиса;

—  временное удостоверение личности или паспорт;

—  СНИЛС.

Для граждан России от 14 до 18 лет:

—  заявление на оформление полиса;

—  паспорт ребенка;

—  паспорт родителя или законного представителя;

—  СНИЛС (если есть).

Для граждан России младше 14 лет:

—  заявление на оформление полиса;

—  свидетельство о рождении ребенка;

—  паспорт родителя или законного представителя;

—  СНИЛС (если есть).

Иностранным гражданам:

—  заявление на оформление полиса;

—  паспорт иностранного гражданина;

—  документ, подтверждающий право на ОМС (вид на жительство или другое удостоверение с отметкой о разрешении на временное проживание в России, трудовой договор);

—  СНИЛС (если есть).

Беженцам:

—  заявление на оформление полиса;

—  удостоверение беженца;

—  свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ.

Лицам без гражданства:

—  заявление на оформление полиса;

—  документ, подтверждающий личность;

—  вид на жительство в России;

—  СНИЛС (если есть).

Какой вид полиса выбрать: цифровой или аналоговый

Выбор полиса зависит лишь от личных предпочтений человека — как уже говорилось выше, полис, оформленный на разных носителях, имеет одинаковую силу.

Бумажный полис с 1 декабря 2022 года больше не оформляется, но ранее выданные продолжают работать. Некоторым категориям граждан (особенно пожилым людям), которые привыкли к бумажным документам, бывает нелегко перейти на цифровой формат, поэтому аналоговые полисы остаются актуальными.

Цифровой полис удобен тем, что его не нужно постоянно носить с собой. Вся информация автоматически добавляется и хранится в личном кабинете на «Госуслугах».

Как поменять или восстановить полис ОМС

После перехода на цифровой формат полиса восстановить его можно на портале «Госуслуги». Также сделать это можно и в страховой компании, которая его выдала. Чтобы узнать, какая страховая организация выпустила полис, необходимо также зайти на «Госуслуги» — информация будет отражена, если вы давали согласие на предоставление данных из фонда ОМС.

С 1 декабря 2022 года полисы на аналоговых носителях не выпускают, вместо этого можно получить выписку из единого реестра застрахованных лиц.

Как выяснить, обслуживают ли в поликлинике или больнице по ОМС

Есть несколько способов выяснить, могут ли принять по ОМС в конкретном медицинском учреждении.

1. Позвонить в поликлинику или больницу.

Самый простой и быстрый способ — позвонить в медицинскую организацию. Напомним, что в системе ОМС есть не только государственные учреждения.

2. Проверить в интернете.

Это можно сделать на сайте регионального фонда ОМС или Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Для этого нужно зайти в реестр медицинских организаций и найти в нем нужную.

3. На «Госуслугах».

Для этого нужно зайти в раздел «Здоровье» и выбрать услугу «Сведения об оказанных медицинских услугах и их стоимости». Сделав запрос, вы увидите список медучреждений.

Что будет с полисом ОМС, если у страховой компании отзовут лицензию

Такое может произойти, если деятельность страховой организации была прекращена по решению суда. Существуют два варианта возобновления действия полиса.

1. Самостоятельно поменять страховую компанию.

Для этого нужно подать заявление на портале «Госуслуги». Зайдите в раздел «Здоровье» и выберите вкладку «Управление полисом». Самостоятельно поменять страховую компанию можно в течение двух месяцев с момента отзыва лицензии у предыдущей. Все это время ваш полис будет действовать.

2. Предоставить замену страховой компании государству.

Если не поменять страховую компанию самостоятельно, это произойдет автоматически. Территориальный фонд ОМС переведет ваше обслуживание в одну из страховых организаций региона. В дальнейшем ее можно будет поменять.

Чем ОМС отличается от ДМС

Обязательное медицинское страхование отличается от добровольного медицинского страхования рядом факторов. Если вкратце, то ОМС предлагает базовый и бесплатный перечень медицинских услуг, а ДМС — расширенный, но платный.